Image by Freepik
Время на чтение материала: 4 минуты
В США в продаже имеется более 1000 отпускаемых по рецепту лекарств, более 100тыс. безрецептурных трав и пищевых добавок, продаваемых в розницу и Интернете. В связи с этим трудно установить диагноз лекарственного поражения печени (ЛПП) – чем и озадачились медики из Мичигана.
«За последние 20 лет растет осведомленность о непреднамеренном повреждении печени, связанном с рядом рецептурных лекарств, растительных и пищевых добавок»,
— Роберт Фонтана, доктор меднаук, профессор медицины Мичиганского университета.
Благодаря недавним достижениям этиологии, естественного течения и исходов ЛПП ученые приняли решение создать первое в истории практическое руководство по ЛПП. Клиницисты должны быть знакомы с тремя основными типами гепатотоксичности при оценке пациентов с подозрением на ЛПП: прямой, идиосинкразический и непрямой. Прямые гепатотоксины (ацетаминофен) могут вызвать поражение печени почти у всех подвергшихся воздействию людей после превышения пороговой дозы или продолжительности использования.
Напротив, идиосинкразические гепатотоксины обычно не зависят ни от дозы, ни от продолжительности, а могут возникать в разное время во время или после приема лекарств. Идиосинкразический ЛПП встречается редко, встречается примерно у 1 из 1000 до 1 из 1 миллиона человек, подвергшихся воздействию. В большинстве случаев идиосинкразический ЛПП возникает из-за аберрантного адаптивного иммунного ответа хозяина на лекарство или его метаболиты.
Непрямые гепатотоксины, как правило, не зависят от дозы и имеют различную продолжительность и клинические проявления, обусловленные биологическим действием препарата на печень или иммунную систему хозяина. Примеры включают иммуноопосредованный гепатит, связанный с ингибиторами иммунных контрольных точек, и реактивацию инфекции, вызванной вирусом гепатита В, после инфузий ритуксимаба.
Во всем мире противомикробные препараты, агенты центральной нервной системы и противовоспалительные агенты являются наиболее часто используемыми классами лекарств при ЛПП. Тем не менее, травяные и пищевые добавки часто встречаются в азиатских странах, и становятся более распространенными на Западе.
Риск для пациента обычно зависит от множества факторов, включая дозировку лекарства, его липофильность и метаболизм в печени. Недостаточно данных для точного определения надежных факторов риска, связанных с возрастом, полом, расой и этнической принадлежностью, хотя некоторые препараты с большей вероятностью вызывают ЛПП у пожилых людей (например, амоксициллин-клавуланат и изониазид) или детей (например, вальпроат и миноциклин). Сопутствующие заболевания, такие как ожирение и диабет, связаны с увеличением частоты и тяжести ЛПП при приеме определенных лекарств.
Кроме того, пациенты с уже существующими заболеваниями печени сталкиваются с повышенным риском повреждения печени, особенно при применении метотрексата и противотуберкулезной терапии. Авторы исследования пишут, что диагноз ЛПП в значительной степени требует исключения, а также опирается на подробный анамнез приема лекарств в течение последних 180 дней, характер и ход биохимических тестов печени до и после отмены препарата и исключение других причин, таких как вирусный гепатит, метаболическое заболевание печени, аутоиммунный гепатит и панкреатобилиарное заболевание.
Биопсия печени не требуется для диагностики ЛПП, но она может быть полезна в тяжелых или затяжных случаях и может помочь идентифицировать гепатотоксические препараты на основе конкретных гистологических моделей.
Повышение осведомленности о заболеваемости, факторах риска и клинических проявлениях ЛПП должно привести к улучшению медобслуживания пациентов. Постоянные реестры ЛПП постоянно развиваются в разработке усовершенствованных инструментов оценки причинно-следственной связи, прогностических индексов и рекомендаций, основанных на фактических данных, о том, как вести пациентов с ЛПП.
Лечение ЛПП должно включать прекращение приема подозреваемого препарата, а также поддерживающую терапию противорвотными средствами, противозудными средствами и гидратацией.
Трехдневный курс N-ацетилцистеина следует рассматривать для госпитализированных пациентов с острой печеночной недостаточностью, но не рекомендуется для детей. После отмены препарата около 80% пациентов с ЛПП полностью выздоравливают в течение примерно 6 месяцев без долгосрочных осложнений.
Но до 10% с тяжелым гепатоцеллюлярным ЛПП сталкиваются с более высоким риском печеночной недостаточности, трансплантации печени и смерти. Людей с острой печеночной недостаточностью следует направлять в центр трансплантации печени из-за низкой вероятности (25%) спонтанного выздоровления. Кортикостероиды в течение 1-3 месяцев могут помочь некоторым пациентам с идиосинкразическим ЛПП, в том числе с выраженной гиперчувствительностью и аутоиммунными признаками. Урсодезоксихолевая кислота не установлена для ЛПП, но предположительно безопасна.
«К сожалению, различная природа и физиология метаболизма и токсичности лекарств затрудняет полное понимание каждого пациента и каждого лекарства»,
— Райан Фишер, доктор меднаук, руководитель отдела гепатологии и трансплантологии в Children's Mercy Kansas City.
Правильная осведомленность может привести к более точному определению болезни, новым терапевтическим возможностям и улучшению ухода за пациентами. Практическое руководство финансировалось Американской ассоциацией изучения заболеваний печени.
Руководство было опубликовано в журнале «Hepatology».
