Изображение от stefamerpik на Freepik
Время на чтение материала: 5 мин 25 сек
В последние годы новые данные о роли ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 и агонистов рецептора глюкагоноподобного пептида 1 в контроле гликемии и снижении кардиоренального риска существенно изменили подход к лечению Сахарного Диабета 2 степени.
Недавнее обновление руководства по стандартам лечения диабета Американской диабетической ассоциации требует пересмотреть подход к фарматерапии диабета и информирования пациентов о важности ведения кардиоренальных и почечных заболеваний.
Новая парадигма ведения диабета делает упор на снижение кардиоренального риска, на контроль массы тела и уровня глюкозы, помимо этого придаётся огромное значение профилактике и лечению микрососудистых и макрососудистых осложнений препаратами, не снижающими уровень глюкозы.
В то время такие препараты как статины и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), давно назначаются для профилактики и снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний, теперь в Стандарты лечения диабета внесены изменения, которые призывают назначать лекарства от диабета независимо от гликемического контроля.
Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 рекомендуют в качестве препаратов первой линии для пациентов с сердечной недостаточностью (как с сохраненной, так и со сниженной фракцией выброса) и хронической болезнью почек. Так же для пациентов с атеросклеротическим сердечно-сосудистым заболеванием (АСССЗ) или с риском развития АСССЗ рекомендуется либо агонист рецептора глюко-гоноподобный пептид-1, либо ингибитор натрий-глюкозного котранспортера-2 с доказанной сердечно-сосудистой эффективностью.
В 2008 г. Управление по саннадзору за качеством продуктов и медикаментов США (FDA) потребовало, чтобы все новые сахароснижающие препараты проходили долгосрочные испытания сердечно-сосудистых исходов, и предоставляли доказательства, исключающие повышенный риск серьезных сердечно-сосудистых событий пациентам.
С того времени многочисленные исследования показали эффективность и безопасность ингибиторов. Неожиданным открытием стало, что многие ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера -2 и агонисты рецептора глюко-гоноподобного пептида-1 показали пользу для сердечно-сосудистой системы. Последующие исследования продемонстрировали устойчивые преимущества при сердечной недостаточности, ишемической болезни сердца и хронической болезни почек, трансформировав стратегию в лечении диабета.
В течение десятилетий лечение диабета было глюкоцентрическим с основной целью достижения гликемического контроля. В этой парадигме метформин является наиболее распространенным препаратом первой линии, с доп.агентами, добавляемыми по мере необходимости для достижения целевых показателей гликемии. После достижения гликемического контроля нет никаких показаний к дальнейшей интенсификации лечения диабета. Этот подход к контролю уровня глюкозы, наряду со скринингом и лечением микрососудистых осложнений и лечением артериальной гипертензии и холестерина до рекомендуемых уровней для снижения риска макрососудистых осложнений, был краеугольным камнем при лечении диабета на протяжении десятилетий.
Назначение лекарства от диабета, когда гликемический контроль пациента находится на «целевом уровне», требует значительного когнитивного переосмысления от лечащего врача в отношении того, как они справляются с заболеванием, и вовлекают пациентов в терапевтические решения. Сделать этот скачок может быть не так сложно, как кажется. Подобный сдвиг в стратегии лецения произошёл в 2013 году по лечению холестерина в крови для снижения сердечно-сосудистого риска атеросклероза у взрослых.
До 2013 года в рекомендациях был подход «лечение до цели» для достижения целевого уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) на основе категории риска ишемической болезни сердца (низкий, средний и высокий).
В руководстве 2013 года отошли от управления холестерином, основанного на целевых показателях лечения ЛПНП, и рекомендовали терапию статинами в фиксированных дозах, при этом интенсивность дозы определялась риском для пациента.
Это изменение, наряду со снижением 10-летнего порога риска для начала приема статинов для первичной профилактики АСССЗ до 7,5%, оказало значительное влияние на управление холестерином в первичной медико-санитарной помощи.
Ранее клиницисты назначали статины на основании уровня ЛПНП, теперь им пришлось переформулировать подход к управлению риском АСССЗ, выйдя за рамки только уровня ЛПНП. Это привело к тому, что многие пациенты соответствовали рекомендациям по назначению статинов для первичной профилактики или получили новые рекомендации по усилению приема статинов с тем, что ранее считалось «целевым» уровнем ЛПНП.
Поскольку медпомощь в целом работает над изменением подхода к ведению диабета и адаптируют новую парадигму лечения у пациентов с сахарным диабетом 2 типа – теперь появляется возможность улучшить их сердечно-сосудистые и почечные исходы. Хотя лишь около 12-14% пациентов, имеющих право на лечение ингибиторами натрий-глюкозный котранспортер-2 или агонистами рецепторов глюко-гоноподобный пептид-1, получают лечение из Руководства, на долю медпомощи приходится больше таких назначений, чем на других специалистов.
В 2023 году Стандарты лечения диабета расширили показания к применению ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 при сердечной недостаточности, включив в них как сердечную недостаточность со сниженной фракцией выброса, так и сердечную недостаточность с сохраненной фракцией выброса. Кроме того, агонисты рецептора глюко-гоноподобного пептида-1 в настоящее время предпочтительнее инсулинотерапии при отсутствии симптоматической гипергликемии или признаков продолжающегося катаболизма.
Предпочтение агонистов рецептора глюко-гоноподобного пептида-1 сводит к минимуму риск гипогликемии и отражает повышенное внимание к снижению веса как важнейшему компоненту лечения диабета. Потеря веса более чем на 10 % оказывает модифицирующее заболевание действие и может улучшить долгосрочные сердечно-сосудистые исходы.
В настоящее время дженерики ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 и агонистов рецептора глюко-гоноподобного пептида-1 недоступны. Однако дженерики лираглутида и дапаглифлозина могут стать доступными в ближайшие несколько лет.
Медпомощь призвана помочь пациентам расширить представление о лечении диабета и включить профилактику, лечение возможных осложнений. На уровне поставщика медуслуг можно помочь пациентам с сахарным диабетом 2 типа достичь целей по снижению веса, назначая рекомендованные агонисты рецептора ГПП-1 независимо от гликемического контроля. Поскольку врачи назначают статины для вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, то можно использовать преимущества ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера-2 и агонистов рецептора глюко-гоноподобного пептида-1 по отношению к смертности, которые могут помочь пациентам прожить дольше.
Так как рассматривается медикаментозная терапия пациентов с сердечной недостаточностью в соответствии с рекомендациями, то есть возможность добавлять ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера-2 к режиму лечения сердечной недостаточности пациента для удерживания их от госпитализации. Это поможет пациентам с сахарным диабетом 2 типа прожить дольше, предотвратить сердечно-сосудистые события и отсрочить (предотвратить) прогрессирование хронического заболевания почек.
