Изображение от DCStudio на Freepik
Время на чтение материала: 5 мин
Американский колледж врачей (AКВ) обновил рекомендации по фармакотерапии для уменьшения рисков переломов у пациентов с первичным остеопорозом или остеопенией. Это обновление стало первым за 5 лет после публикации предыдущего руководства в 2017 году.
АКБ рекомендует обязательную начальную терапию бисфосфонатами женщинам в постменопаузе с остеопорозом, а также мужчинам с остеопорозом, помимо прочих рекомендаций.
Переломный остеопоротический каскад
В 50-летнем возрасте у 75%, к 90 годам число таких переломов составляет 100%
| Перелом луча | Риск в 2 раза выше |
| Вертебральный перелом | Риск в 5 раз выше |
| Перелом бедра | Риск в 2 раза выше |
| Риск смертности возрастает при наличии переломов любой локализации в анамнезе. |
Представлены свежие данные об эффективности новых лекарств от остеопороза и низкой костной массы. Были выявлены 34 рандомизированных контролируемых исследования (в 100 публикациях) и 36 обсервационных исследований, с оценками следующих фармакологических вмешательств:
- Антирезорбтивные препараты: четыре бисфосфоната (алендронат, ибандронат, ризедронат, золедронат) и ингибитор лиганда RANK (деносумаб);
- Анаболические препараты: аналог белка, родственного ПТГ человека (абалопаратид), рекомбинантный ПТГ человека (терипаратид) и ингибитор склеростина (ромосозумаб);
- Агонисты эстрогена: селективные модуляторы рецепторов эстрогена (SERM) (базедоксифен, ралоксифен).
Хотя в версии 2023 года множество нюансов, основное изменение заключается в чёткой иерархии фармакологических рекомендаций: сначала бисфосфонаты, затем - деносумаб. У бисфосфонатов оказался наиболее благоприятный баланс между пользой, вредом, ценностями и предпочтениями пациентов, а также стоимостью. Деносумаб имел благоприятные долгосрочные преимущества, но бисфосфонаты намного дешевле, чем другие фармакологические методы лечения, и доступны в непатентованных формах.
Новое исследование считает верным использовать деносумаб для фармакотерапии второй линии у пациентов, имеющих противопоказания или побочные эффекты при применении бисфосфонатов.
Выбор среди бисфосфонатов (алендронат, ризедронат, золедроновая кислота) должен основываться на обсуждении между врачом и пациентом, ориентированном на пациента, на стоимости, предпочтениях в способе доставки (пероральный или внутривенный) и «ценностях», которые включают в себя приоритеты, опасения и ожидания пациента в отношении медобслуживания.
Помимо этого уточняется специфическая роль ингибиторов склеростина и рекомбинантного паратгормона в снижении риска переломов у женщин с первичным остеопорозом с очень высоким риском переломов.
Деносумаб включен в качестве терапии второй линии для мужчин, но, как и в 2017 году, в этой группе проблем наблюдается меньше.
Данные свидетельствуют, что у пациентов с серьезным остеопорозом лечение следует начинать с анаболических препаратов, потому что предыдущее лечение бисфосфонатами или деносумабом предотвратит анаболический ответ новых лекарств.
Начало лечения с бисфосфоната изменит кость, и она не будет реагировать на новые лекарства, и тогда пациент потеряет шанс на лучшее улучшение.
Если риск перелома высок, следует начать с анаболических препаратов в течение 1-2 лет. Если риск средний, то использовать бисфосфонаты до 5 лет, а затем прекратить и наблюдать за пациентом и отслеживать по анализам крови и мочи, что лекарство перестало действовать.
К Бисфосфонатам относятся:
- I поколение: этидронат, клодронат;
- II поколение: алендронат, памидронат, тилудронат;
- III поколение: ризедронат, ибандронат, золедронат.
Остеопения определяется произвольным измерением плотности кости. Около половины женщин старше 65 лет страдают остеопенией, а к 85 годам практически не остается «нормальных» женщин.
Тем временем, по мнению одного из ученых, не следует использовать бисфосфонаты у пациентов, у которых еще не было перелома или у которых Т-показатель плотности кости лучше -2,5, потому что в крупном исследовании алендронат не предотвратил переломы в этой группе.
Многие люди беспокоятся о бисфосфонатах из-за проблем с челюстью или бедром. Они реальны, но очень редки в течение первых 5 лет лечения. Таким образом, люди могут получать пользу от этих препаратов с очень низким риском в течение 5 лет.
По итогам, исследователи рекомендуют:
- соблюдать рекомендации по лечению и поддержанию здорового образа жизни;
- прием достаточного количества кальция и витамина D для профилактики;
- оценивать риск переломов на основе плотности кости, истории переломов, факторов риска переломов и реакции на предшествующее лечение остеопороза.
Ученые считают, что необходимо немедленное обновление рекомендаций с учетом серьезности потери костной массы и высокого риска переломов позвонков после прекращения приема деносумаба.
