Изображение от Freepik
Время на чтение материала: 4 мин
Новые испытания не доказали положительного влияния лечения высокого уровня триглицеридов на сердечно-сосудистую систему. Публикация исследования «Prominent”, в котором Пемафибрат успешно снижал высокие уровни, но не был связан с более низким риском сердечно-сосудистых событий, подкрепляла эту точку зрения. Риск панкреатита увеличивается с повышением уровня триглицеридов, особенно у пациентов с предшествующим эпизодом.
Помимо этого могут быть практические причины для понижения триггеров. Поскольку большинство панелей холестерина используют уравнение Фридевальда для расчета холестерина липопротеинов низкой плотности (LDL-C), а не измеряют его напрямую, то очень высокие уровни триглицеридов могут сделать расчет недействительным и привести к появлению сообщений об ошибках в лабораторных отчетах.
Появились альтернативы измерению холестерина ЛПНП, в том числе холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПВП) и аполипопротеина В (апоВ), которые лучше предсказывают риск и могут использоваться даже в условиях проб, взятых не натощак, когда триглицериды повышены.
Многочисленные исследования показали связь между уровнем триглицеридов и сердечно-сосудистым риском. Доказательства распространяются даже за пределы традиционных эпидемиологических анализов на генетические исследования, которые должны быть свободны от некоторых проблем, наблюдаемых в обсервационных когортах.
Нездоровое питание увеличивает уровень триглицеридов, как и алкоголь. Пациенты с диабетом или метаболическим синдромом имеют высокие уровни триглицеридов. То же самое делают пациенты с нефротическим синдромом или гипотиреозом или пациенты с артериальной гипертензией, принимающие тиазидные диуретики.
Корректировка этих базовых факторов возможна, но несовершенна, а остаточное смешение всегда является проблемой. Анализ исследований выявил связь между уровнем триглицеридов и сердечно-сосудистым риском. Этот риск был снижен, но не устранен, при поправке на традиционные факторы риска, такие как возраст, курение, кровяное давление, диабет и уровень холестерина.
Рандомизированные испытания терапии, снижающей уровень триглицеридов, помогут решить вопрос о том, способствует ли гипертриглицеридемия развитию коронарной болезни или она просто выявляет пациентов с высоким риском.
Ранние испытания, казалось, подтверждали идею причинно-следственной связи. Хельсинкское исследование сердца рандомизировало пациентов для получения гемфиброзила или плацебо и обнаружило снижение относительного риска ишемической болезни сердца на 34% при приеме фибрата. Но гемфиброзил не только снижал уровень триглицеридов. Он также повышал уровень холестерина ЛПВП и снижал уровень холестерина ЛПНП по сравнению с плацебо, что может объяснить наблюдаемое преимущество.
Сегодня гемфиброзил используется редко, потому что можно добиться гораздо большего снижения уровня холестерина ЛПНП с помощью статинов, а также эзетимиба и ингибиторов PCSK9. Успех этих препаратов не оставляет места для препаратов, снижающих уровень триглицеридов.
В исследовании FIELD 2005 года участники были рандомизированы для получения фенофибрата или плацебо. Хотя пациенты не принимали статины в начале исследования, 17% из группы плацебо начали принимать их во время исследования. Фенофибрат не был связан со снижением первичной конечной точки, комбинации смерти от ишемической болезни сердца или нефатального инфаркта миокарда (ИМ).
Среди многих вторичных конечных точек несмертельный ИМ был ниже, но сердечно-сосудистая смертность не наблюдалась у пациентов, получавших фибраты. Аналогичным образом, в исследовании ACCORD 2010 г. пациенты были рандомизированы для получения симвастатина в сочетании с фенофибратом или только симвастатина. Совокупный первичный исход ИМ, инсульта и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний не был снижен, равно как и вторичные исходы при комбинированной терапии. В эпоху статинов терапия, снижающая уровень триглицеридов, не показала большой пользы.
Некоторые указывают на результаты исследования как на доказательство, что триглицериды по-прежнему являются действенной мишенью для фармакотерапии.
Важным моментом на сегодняшний день является то, что преимущества эйкозапентаеновой кислоты (EPA) были видны независимо от исходного или конечного уровня триглицеридов. EPA может снизить сердечный риск, но нет единого мнения, что это происходит за счет снижения уровня триглицеридов. Могут работать и другие механизмы.
Диетические вмешательства, поощрение физических упражнений и снижение потребления алкоголя являются лучшими вариантами. Они не только приведут к снижению уровня холестерина, но и снизят риск сердечно-сосудистых заболеваний.
