Время на чтение материала: 3 мин 30 сек
Вопросы о добавках жирных кислот омега-3 часто возникают в клиниках по лечению фибрилляции предсердий (ФП). История начинается с простого наблюдения: у людей, которые едят много жирной рыбы, меньше коронарных заболеваний. Эта корреляция вызвала большой интерес к концентрации рыбьего жира в форме таблеток и изучению их использования для укрепления здоровья.
В исследовании OMENI случайным образом было распределено чуть более 1000 пожилых пациентов (средний возраст 75 лет) после инфаркта миокарда (ИМ) для приема 1,8 г/день добавок рыбьего жира по сравнению с плацебо в течение 2 лет. Добавки содержали 930 мг эйкозапентаеновой кислоты (ЭПК) и 660 мг докозагексаеновой кислоты (ДГК). В основном исследовании не сообщалось о различиях в комбинированной первичной конечной точке: ИМ, реваскуляризации, инсульте, смерти или госпитализации по поводу сердечной недостаточности.
Вторичный анализ исследовал 75% пациентов основного исследования, у которых в анамнезе не было ФП. Было изучено, у скольких в каждой группе развилась либо истинная клиническая ФП, либо то, что авторы назвали микро-ФП, определяемое как короткие всплески нерегулярной предсердной активности длительностью в несколько секунд.
Субанализ имел три основных вывода: у пациентов в группе, принимавшей добавки, частота ФП или микро-ФП была на 90% выше по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо, ЭПК оказала наиболее сильное влияние на связь, и существовал дифференцированный риск ФП при приеме плацебо, повышение уровня EPA в сыворотке.
Авторы высказали предположение, что большее количество микро-ФП может быть возможным медиатором риска ФП.
В исследовании ASCEND 2018 года более 15 000 пациентов с диабетом случайным образом получали либо 1 г жирных кислот омега-3 (460 мг ЭПК и 380 мг ДГК), либо минеральное масло. Через 7,4 года первичная конечная точка в виде ИМ, инсульта, транзиторной ишемической атаки или смерти от сердечно-сосудистых заболеваний возникла у 8,9% группы, принимавшей добавку, по сравнению с 9,2% в группе, принимавшей плацебо.
Частота возникновения ФП была выше в группе, принимавшей омега-3, но не достигала статистической значимости. (2,1% против 1,7% для плацебо; отношение рисков [ОР] 1,23; 95% ДИ 0,98–1,54).
Другое нейтральное сердечно-сосудистое исследование, VITAL, специально изучало действие морских таблеток омега-3 (460 мг ЭПК и 380 мг ДГК) у пожилых людей без заболеваний сердца, рака или ФП. Спустя немногим более 5 лет ФП возникала с одинаковой частотой в группе активной терапии и группе плацебо (3,7% против 3,4% в группе плацебо; ОР, 1,09; 95% ДИ, 0,96–1,24; P = ,19).
В 2020 году JAMA опубликовало исследование STRENGTH, в котором сравнивали прием 4 г/день карбоновой кислоты ЭПК и ДГК с плацебо из кукурузного масла у более чем 13 000 пациентов, у которых либо было установлено атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание (АСССЗ), либо они находились в группе высокого риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование было прекращено досрочно из-за бесполезности и сигнала о повышенном риске ФП в группе, принимавшей добавки.
Почти у одинакового количества пациентов в группе, принимавшей добавку, и в группе, принимавшей плацебо, первичная комбинированная конечная точка составила серьезные неблагоприятные сердечные события: 12,0% против 12,2% соответственно.
ФП была третичной конечной точкой в этом исследовании. Увеличение частоты впервые возникшей ФП, по сообщениям исследователей, наблюдалось в группе омега-3: 2,2% против 1,3% для кукурузного масла (ОР, 1,69; 95% ДИ, 1,29-2,21; номинальное P < 001).
В исследовании REDUCE-IT более 8000 пациентов с АСССЗ или диабетом и высоким риском АСССЗ и повышенным уровнем триглицеридов были случайным образом распределены на прием 4 г икозапент-этила в день, концентрированной формы ЭПК или плацебо на основе минерального масла.
Спустя почти 5 лет наблюдалось снижение абсолютного риска на 4,8% в отношении первичной конечной точки сердечно-сосудистой смерти, ИМ, инсульта, реваскуляризации или нестабильной стенокардии при приеме икозапента этилового. Увеличение атерогенных биомаркеров в группе плацебо с минеральным маслом усложнило интерпретацию этого исследования.
Госпитализация по поводу ФП или трепетания произошла в 3,1% в активной группе по сравнению с 2,1% в группе, принимавшей минеральное масло (P = 0,004).
В 2021 году Барис Генджер и его коллеги провели метаанализ этих пяти исследований, а также еще двух (GISSI-HF и RP), посвященных конкретному риску ФП. Их окончательный анализ включал более 81 000 пациентов, наблюдаемых в течение почти 5 лет.
Добавки жирных кислот омега-3 связаны с увеличением риска ФП на 25 % (ОР, 1,25; 95 % ДИ, 1,07–1,46 P = 0,013). Исследуя дальше, они отметили дозозависимую связь. Большая часть повышенного риска наблюдалась в исследованиях, в которых тестировалась дозировка > 1 г/день.
Жирные кислоты омега-3 явно оказывают электрофизиологическое воздействие на сердечные клетки, поэтому вполне вероятно увеличение риска ФП. Точный основной механизм может быть неизвестен, но точные механизмы менее важны, чем фактические клинические эффекты.
Рандомизированные контролируемые исследования также выявили риск ФП. В неслучайных обсервационных исследованиях это было бы трудно выяснить. Еще одним недооцененным уроком является представление о том, что лекарства, включая добавки, могут иметь нецелевой эффект.
Широко распространено мнение, что статины уменьшают риск сердечных осложнений за счет снижения уровня холестерина липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Тем не менее, статины стали основой не из-за снижения уровня холестерина ЛПНП, а потому, что многочисленные исследования показали, что этот класс препаратов снижает частоту сердечных событий без увеличения побочных эффектов.
Жирные кислоты омега-3 снижают уровень триглицеридов, но этого недостаточно, чтобы начать принимать эти таблетки. Отсутствие последовательного снижения сердечно-сосудистых событий и нецелевой сигнал о риске ФП являются аргументами против регулярного использования таблеток с рыбьим жиром.
Хотя существует множество причин, по которым можно сделать вывод о причинной связи морских омега-3 с увеличением риска ФП, величина эффекта остается неизвестной.
Интермиттирующая ФП имеет непредсказуемое естественное течение. Часто она разрешается так же загадочно, как и возникает.
